Poza błędem, czyli co widzi manager jakości?
Z perspektywy zarządzania jakością każdy wypadek lub incydent potencjalnie wypadkowy to „wyrób niezgodny". W analizie przyczyny zazwyczaj skupiamy się na technicznych aspektach maszyn, braku osłon czy niewłaściwej odzieży. Rzadko jednak w analizie FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) bierzemy pod uwagę parametr „zdrowie utajone pracownika”.
REKLAMA
Jeśli pracownik popełnia błąd przy obsłudze wózka widłowego, naszą naturalną reakcją jest reedukacja (szkolenie). Ale czy szkolenie pomoże komuś, kogo funkcje wykonawcze mózgu są upośledzone przez niewyrównaną niedoczynność tarczycy, nadciśnienie, zaburzenia w stężeniu glukozy czy przewlekły niedobór żelaza? Tutaj wkracza konieczność przedefiniowania pojęcia „stanu psychofizycznego”, bo jeśli przyczyną źródłową jest stan zdrowia, to kolejne szkolenie jest marnotrawstwem (MUDA) i nie eliminuje ryzyka.
Biologia błędu. Czego nie widać w arkuszu BHP?
Wspomniane dane GUS wskazują na „stan psychofizyczny pracownika niezapewniający bezpiecznego wykonywania pracy” jako bezpośrednią przyczynę jedynie ułamka zdarzeń. To pułapka definicyjna. „Błąd ludzki” to często objaw, a nie przyczyna źródłowa.
Analizując patofizjologię prac...
